Relatório Técnico da Fundacentro, disponível gratuitamente em formato digital, traz diferentes abordagens investigativas


Novo relatório propõe centro de estudos e destaca necessidade de superação da visão tradicional de segurança

A Fundacentro lançou o relatório técnico “Desenvolvimento de processo institucional de investigação de acidentes e catástrofes industriais”, que propõe a criação de um Centro de Estudos voltado à investigação de causas de acidentes do trabalho. O documento está disponível gratuitamente na biblioteca digital da instituição e traz reflexões relevantes para profissionais da área de Segurança e Saúde no Trabalho (SST), buscando superar concepções centradas apenas no erro humano e no cumprimento formal de normas.


Abordagem sistêmica e papel dos trabalhadores na investigação

O relatório destaca a importância de adotar métodos de análise que considerem os múltiplos fatores organizacionais e sistêmicos envolvidos nos acidentes, com participação ativa dos trabalhadores. A investigação não deve se limitar a buscar culpados, mas sim compreender o contexto e intervir de forma estratégica para evitar recorrências.

Dentre os enfoques apresentados, estão:

  • Participação dos trabalhadores na construção da narrativa investigativa;

  • Análise das questões subjetivas envolvidas nas falhas de processo;

  • Enfoque sistêmico e organizacional como base das recomendações preventivas.


Crítica à concepção tradicional de segurança

Os autores apontam limitações na visão clássica de segurança, que pressupõe que a simples obediência a normas garante ambientes seguros. A nova abordagem discute o papel ativo dos operadores em adaptar e manter os sistemas funcionando com segurança, mesmo diante de imprevistos.

Modelos como a Safety-II e a Engenharia da Resiliência são apresentados como alternativas mais eficazes, valorizando o conhecimento prático dos trabalhadores. A Ergonomia da Atividade e o conceito de cultura de segurança também são resgatados como fundamentos de uma análise mais realista das condições de trabalho.


Referências teóricas e métodos investigativos

O relatório destaca autores e correntes contemporâneas na área, como:

  • Sidney Dekker, que critica o excesso de procedimentos formais que desconsideram a realidade prática dos operadores;

  • Besnard e Hollnagel, que entendem a investigação como processo social e coletivo, voltado à construção de sentido, não à punição.

Também são apresentados modelos como:

  • MAPA – Método brasileiro com foco na análise do trabalho real em situação;

  • Gravata Borboleta – Ferramenta de análise sistêmica que identifica causas, consequências e recomendações preventivas.


Panorama nacional e proposta institucional

O documento analisa a atuação de instituições que realizam investigações independentes de acidentes e traça um panorama da produção científica brasileira sobre o tema. A partir dessa análise, propõe que a Fundacentro assuma papel mais estratégico na temática, criando um centro de estudos específico para investigação de acidentes e catástrofes industriais.

A publicação é resultado de projeto coordenado por José Marçal Jackson Filho, com equipe composta por Alisson Santos, Eugênio Diniz, João Apolinário da Silva e Marcelo de Assis. A gestão do projeto ficou a cargo de Elizabeti Muto.


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Fonte: Fundacentro. Análise de acidentes do trabalho requer métodos aprofundados. Acesso em 25 de junho de 2025.

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